2012年天津市高级中等学校招生体格检查表

姓名

性别

年龄

民族

电 子 照  片

既往病史
（要如实填写）

眼

科

裸眼视力

左眼

矫正
度数

左眼矫正度数：

检查者：

医师意见：

签字：

右眼

右眼矫正度数：

色
觉
检
查

彩色图案及彩色数码检查（              ）
色觉检查图名称：（                     ）
单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]
红（  ）黄（  ）绿（  ）兰（  ）紫（  ）

检查者：

眼病

耳
鼻
喉
科

听力

左耳            米   右耳            米

检查者：

医师意见：

签字：

嗅觉

耳鼻喉

口
腔
科

唇腭

口吃

检查者：

医师意见：

签字：

牙齿

齿缺失-------------|-------------

其他

外

科

身高

公分

体重

千克

检查者：

医师意见：

签字：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内

科

血压　　　/　　　Kpa(　　　/　　　mmHg)

检查者：

医师意见：

签字：

发育情况

心脏血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝(    )公分  性质(    )  肾（    ）
脾(    )公分  性质(    )

其    他

胸部透视

体检结论

根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（      ），在填报志愿时专业（      ）限制。
主检医师签字：

体检医院
或
体检站意见

报考专业建议：
中等专业学校（  ）宜报考体检标准第二部分(         )所列专业。
技工学校（  ）宜报考体检标准执行细则（  ）所列专业。
职业高中（  ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。

体检医院　(章)

  月   日

化
验
单
粘
贴
处

说明：
１、“既往病史”一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的
招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。
２、填写志愿前须参阅报考专业建议。